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鄂爾多斯市新型農村合作醫療報銷細則

社會保障 社會保障 1111 2015-01-13 12:01:06 已有人看過

[社會保障新聞導讀]????◆基本概念新型農村合作醫療制度是與改革前傳統的農村合作醫療制度相對而言的,是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。◆政策依據《鄂

 

        ◆基本概念新型農村合作醫療制度是與改革前傳統的農村合作醫療制度相對而言的,是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

        ◆政策依據《鄂爾多斯市人民政府關于2014年全市新型農村牧區合作醫療管理工作的指導意見》。

        ◆補貼對象每年參合的農村牧區居民。

        ◆補貼標準

        一、住院補償

        1.每年每人住院補償累計封頂線20萬,享受優惠政策后累計報銷比例每個段次最高不得超出95%,同一年內第二次及以后住院不設起付線,在市內的蒙中醫醫院住院治療的參合患者起付線降低50%

        2.住院補償標準

 

        3.五保戶、低保戶、一級殘疾、二級殘疾和多重殘疾患者住院報銷比例在正常報銷基礎上提高5%;惡性腫瘤、兒童先天性心臟病、白血病、終末期腎病、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥結核病、急性心肌梗塞、腦出血、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等重大疾病住院報銷比例在正常報銷基礎上提高5%。

        4.鼓勵和引導參合人員利用蒙中醫藥治療。蒙中醫藥治療的補償比例在正常報銷基礎上提高15%,但總補償比例不得高于95%。

        5.實行住院保底補償。參合人員到各級醫療機構住院治療,實際補償比例過低的,可按照住院醫療總費用扣除起付線后的50%給予保底補償。

        6.過了參合期的符合計劃生育政策的新生兒因病住院,如父母親任意一方已參合,則在母親或父親名下另建病歷,住院醫藥費用按相應補償標準予以補償。

        7.住院統籌的報銷期限為自出院日起一個年度內,門診統籌的報銷期限為次年6月底,超出報銷期限的不予報銷。

        8.參合患者在市外就醫的,新農合經辦機構認可的醫療機構為當地醫療保險機構任意一方認定的定點醫療機構。

        9.單次高值醫用材料的使用。參合住院患者在定點醫療機構使用國產高值醫用材料按70%、使用進口醫用材料按60%計入可補償費用報銷。

        10.新農合可報診療項目按《內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療診療項目》內的診療項目執行,部分補償的診療項目按90%列入報銷范圍。

        11.意外傷害住院補償。意外傷害補償由新農合予以報銷,起付線與普通疾病住院補償一致,補償比例比普通疾病住院補償比例低10%,封頂線為6萬元。

        二、門診補償

        門診統籌包括普通門診統籌、慢性病及特殊病種大額門診統籌。適用于本年度的參合農牧民在本年度新農合定點醫療機構發生的門診醫藥費。

        1.普通門診補償普通門診統籌定點醫療機構為市合管中心認定的各旗區蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和嚴格實行鄉村一體化管理的嘎查村衛生室。實行按人設封頂線按比例補償,按門診全部可補償費用的50%補償,封頂線為100元/人/年。

        2.慢性病門診補償

        ①慢性病定點醫療機構為市、旗區新農合定點醫療機構及市外新農合定點醫療機構,按病種設封頂線。

        ②支氣管哮喘、肺纖維化、重癥肌無力、甲亢、腎病綜合癥、帕金森氏綜合癥、乙肝、胃潰瘍,年封頂線5000元。

        ③慢性心力衰竭、風心病、小兒腦癱、干燥綜合癥、過敏性紫癜、糖尿病、先天性心臟病、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、高血壓、冠心病、急性腦血管病后遺癥及其他年門診費用在1萬元以上重大疾病,年封頂線20000元。

        ④補償比例:

 

        3.特殊病種大額門診補償

        ①特殊病種大額門診統籌定點醫療機構為市、旗區新農合定點醫療機構及市外新農合定點醫療機構。特殊病種大額門診與住院共用起付線和封頂線,按住院補償比例報銷。

        ②特殊病種的范圍:惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、重性精神病、耐多藥結核病、白血病、布魯氏桿菌病、終末期腎病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病。

        ③終末期腎病、重性精神病、耐多藥結核病、布魯氏桿菌病在市內重大疾病定點救治醫院治療的,按自治區衛生廳、民政廳出臺的重大疾病優惠政策執行。

        三、大病商業保險補償

        1.確診患有惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、終末期腎病的患者住院和門診發生的醫療費用和確診患有淋巴瘤、艾滋病、急性心肌梗塞、腦卒中、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂的患者住院發生的醫療費用,由新農合基本醫保報銷后商業保險進行補充,剩余費用在合理醫療費用范圍內按80%比例賠付,大病商業保險年度最高補償20萬元。

        2.醫療總費用單次達到6萬元以上患者住院發生的醫療費用。由新農合基本醫保報銷后商業保險進行補充,在目錄內剩余費用扣減13000元起付線后按80%進行賠付,同一年度內二次以上住院符合賠付標準不設起付線,不符合起付線標準的不予補償,大病商業保險年度最高補償20萬元。

        3.同時滿足病種及總費用條件患者按病種進行賠付,不得重復享受。

        4.雙方實際報銷比例不得低于70%。

        ◆資金來源農村牧區居民每人繳費60元,上級財政撥款550元,共計610元。

        ◆繳費形式農村牧區居民持新農合證到戶籍所在地繳納辦理。

        ◆繳費時間每年8—11月份。

        ◆辦理程序 1.新農合報銷大廳受理; 2.接受審核; 3.新農合將補償金額支付到報銷者名下的信用社賬戶。

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